《原则篇—AO理念和基本原则》吉美瑞医疗 骨科器械 PFNA

发表时间:2019-10-11 14:29
二、设计手术入路
手术人路因损伤的解剖部位而各有不同。在一些部位,如前臂,皮肤松松地与深层组织相连,容易游离以覆盖骨折钢板,此时可选择皮下组织人路。而在其他部位, 如胫骨远端,皮肤与深层组织紧密相连而不易游离移动, 因此经皮下人路很危险。如果皮肤出现问题,则骨折钢板暴露,游离周围组织加以覆盖较为困难。在有可能的部位,皮肤切口应选在肌肉组织浅面的皮肤上。如果皮肤破溃,下面的肌肉组织裸露,可以通过植皮来覆盖。另外还要考虑:
  • Langer 线(由皮内的弹性纤维形成,维持皮肤于一定的张力之下。这种皮纹线对皮肤切口的计划和设计有指导作用) 。
  • 防止软组织挛缩(在越过关节的皮肤褶皱上应当做弧形或间断切口) 。
  • 为下次手术的切口考虑。
例如,在膝关节周围骨折钢板的患者,可能还要行二期韧带修复或关节置换。这将提示使用直切口比弧形切口更好。同样地,用骨折钢板固定阴阳骨折钢板的切口应更往后方, 这样可以便接下来固定胫骨远端的前方切口与之有更宽的距离(图3- 1 -2 1) 。
三、手术时机
有一些影响确定最佳手术固定骨折时机的因素,其中较为重要的包括:
  • 患者的-般情况,即是否为多发创伤。
  • 软组织损伤情况。
  • 骨折的复位。
  • 有计划的康复治疗。
对于上述每一个因素,可以有不同的最佳手术时机,而它们之间常有明显的矛盾之处。尽早固定骨折可以允许肢体和患者早期活动,这样可以避免诸如深静脉血栓和关节僵直等并发症的发生。这些并发症都与过长时间的制动有关。及时手术可以减少复位的困难,因为骨折端骨痂形成及软组织纤维化会使骨折的复位变得困难。另一方面,如果软组织还处在创伤急性期和水肿期就进行手术,伤口出现并发症的可能性增加。作用于组织的能量大小决定了损伤的范围。受伤区域的微循环将遭受破坏,从而使软组织的活力受到威胁。在受伤当时通常难以估计损伤的程度。同样,软组织创伤的面积往往比最初预计的要大,尤其在下肢高能量损伤时更是这样。

皮肤褶皱的出现是有利的征象,这意味着软组织水肿己消退,安全手术的时机已到来。通过活动邻近关节可以显示是否有皮肤裆皱的出现。

骨折水疱对医生来讲是个问题,因为水疱的出现意味着皮肤有损伤。从组织学上讲,血性水疱和透明水疱没有区别。两者都有上皮组织的坏死。大多数医生通常更关注血性水疱 。在等待手术的时间里,有很多方法可以治疗骨折钢板的水疱。有人主张挑破水疱,并应用不同的抗生素软膏或Benzoin-tincher。有人主张术前保持水痛完整。但无法证实两者之间哪种方法更具优势。有一点共识就是对存在水疱的患者手术应推迟 。如果可能,切口应避开水疱区域,而且应避免对这个区域的软组织作过多的牵拉。


肱骨近端对成角( 12 岁以下,成角小于60度者)和移位(如骨骼仍有2-3 年生长期者则允许骨折完全移位)均有较强的再塑形能力,因此骨折后
很少发生对位不良和功能障碍。大多数病例,包括断端重叠的移位骨折,在2 年内即可重新塑形。未能再塑形者,包括旋转畸形,可由肩关节的功能活动代偿。因此,这类骨折可采用非手术治疗。
肱骨干骨折多见于大龄儿童。由于其再塑形能力和对成角畸形的耐受力高,大多数患儿可行非手术治疗。
对于1 0 - 1 2 岁的儿童,高达60% 的患者骨折成角是可以接受的, 而年龄较大者(女性大于12 岁, 男性大于14 岁) ,仅50% 的患者骨折移位可接受。由此,移位的骨折应尽量复位,采用逆行的弹性髓内钉网定术( ESIN) 进行内固定,以提供良好的稳定性, 并允许早期活动。偶可发生肱二头肌腱嵌入骨折块间导致复位困难,此时需行切开复位及经皮克氏针固定。克氏针固定尚需辅助制动,且增加感染概率,因此仅用于个别情况(图4-4-5 ) 。
单纯挠神经损伤不能作为手术指征。与成人的治疗原则相同, 如治疗过程中出现神经损伤症状,则需行手术探查。
非手术治疗的指征:
· 任何年龄段稳定、无移位的骨折。
. 成角小于30度的稳定骨折。
作者倾向于用弹性髓内钉治疗( ESIN ) ,无需额外制动,髓内钉于术后3-4 个月取出。
· 任何年龄段无严重移位的稳定骨折。
建议用颈臂悬吊带制动3-4 周。
如骨折需在麻醉下复位,我们会建议给予终结治疗。
手术治疗的指征:
· 大于10-1 2 岁的儿童。
· 需在麻醉下复位的不稳定移位骨折。
肘关节损伤在儿童较为常见。必须鉴别关节外(肱骨踝上)骨折和关节内( 肱骨踝) 骨折。由于肘关节骨骼形态不规则,存在很多突起, 因此经验欠丰富的医生珍断肢骨远端骨折会有一定困难。关节内损伤的一个可靠间接体征是"脂肪垫征" 或称为"关节积脂血症" 。如果诊断者截屏知识欠缺,即使行双侧X线对比检查也不能提高诊断率。对于肱骨踝上骨折,有无旋转移位是治疗方法选择的依据。超声检查己越来越多地应用于临床诊断,尤其是幼儿骨折的诊断。



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