《原则篇—AO理念和基本原则》吉美瑞骨科 PFNA

发表时间:2019-10-13 10:15
肱骨近端对成角( 12 岁以下,成角小于60度者)和移位(如骨骼仍有2-3 年生长期者则允许骨折完全移位)均有较强的再塑形能力,因此骨折后
很少发生对位不良和功能障碍。大多数病例,包括断端重叠的移位骨折,在2 年内即可重新塑形。未能再塑形者,包括旋转畸形,可由肩关节的功能活动代偿。因此,这类骨折可采用非手术治疗。
肱骨干骨折多见于大龄儿童。由于其再塑形能力和对成角畸形的耐受力高,大多数患儿可行非手术治疗。
对于1 0 - 1 2 岁的儿童,高达60% 的患者骨折成角是可以接受的, 而年龄较大者(女性大于12 岁, 男性大于14 岁) ,仅50% 的患者骨折移位可接受。由此,移位的骨折应尽量复位,采用逆行的弹性髓内钉网定术( ESIN) 进行内固定,以提供良好的稳定性, 并允许早期活动。偶可发生肱二头肌腱嵌入骨折块间导致复位困难,此时需行切开复位及经皮克氏针固定。克氏针固定尚需辅助制动,且增加感染概率,因此仅用于个别情况(图4-4-5 ) 。
单纯挠神经损伤不能作为手术指征。与成人的治疗原则相同, 如治疗过程中出现神经损伤症状,则需行手术探查。
非手术治疗的指征:
· 任何年龄段稳定、无移位的骨折。
. 成角小于30度的稳定骨折。
作者倾向于用弹性髓内钉治疗( ESIN ) ,无需额外制动,髓内钉于术后3-4 个月取出。
· 任何年龄段无严重移位的稳定骨折。
建议用颈臂悬吊带制动3-4 周。
如骨折需在麻醉下复位,我们会建议给予终结治疗。
手术治疗的指征:
· 大于10-1 2 岁的儿童。
· 需在麻醉下复位的不稳定移位骨折。
肘关节损伤在儿童较为常见。必须鉴别关节外(肱骨踝上)骨折和关节内( 肱骨踝) 骨折。由于肘关节骨骼形态不规则,存在很多突起, 因此经验欠丰富的医生珍断肢骨远端骨折会有一定困难。关节内损伤的一个可靠间接体征是"脂肪垫征" 或称为"关节积脂血症" 。如果诊断者截屏知识欠缺,即使行双侧X线对比检查也不能提高诊断率。对于肱骨踝上骨折,有无旋转移位是治疗方法选择的依据。超声检查己越来越多地应用于临床诊断,尤其是幼儿骨折的诊断。



儿童股肯颈骨折的治疗原则是尽早手术、解剖复位、坚强固定。术中一定要注意保护股骨头血运(图4-4-13 ) 。
· 股骨颈骨折早期,周围支持带中大部分血管依然通畅,但骨折移位会造成血管受压甚至血栓形成,从而破坏了股骨头宝贵的血液供应(图4-4-14 ) 。
此外,关节内积血会造成关节囊内压增高,这样会加重股骨头缺血。


· 移位的儿童股骨颈骨折应避免手法复位,手法复位会增加关节囊内压力,压迫血管,加重股骨头血运障碍。
骨折内固定后,关节囊切口不能完全缝合,以免发生关节填塞。应用带导针的空心松质骨螺钉简化了股骨颈骨折的内固定治疗。治疗儿童股骨近端骨折应尽量使用铁质内固定物,因为若发生缺血性骨坏死需行检查时,钛在磁共振扫描图像中的伪影比不锈钢少。
钢板是治疗儿童转子间和转子下骨折的首选内固定物,其中角度稳定钢板的同定效果最好。弹性髓内钉也可用于治疗上述骨折,尤其适用于骨囊肿导致的病理性骨折。内侧的弹性髓内钉必须穿过股骨距直达股骨头骺板下,外侧髓内钉钉端应置于大转子中(图4-4-15 )。 骨折有时需要3 根细弹性能内钉固定,由骨折部位和类型决定其中两根应置于内侧还是外侧。但该内同定手术过程复杂,因此不常使用。
弹性髓内钉在打入时,应防止穿破骨皮质。
可以坚强固定儿童股骨颈骨折的内固定物有:3.5 mm 或4.5 mm皮质骨螺钉,带螺纹克氏针, 6.5mm或7.0 mm松质骨螺钉,但术中注意避免内固定物螺纹穿过骺板。从臀中肌和阔筋膜张肌之间显露关节囊( Watson-Jones 人路),然后分离“T”形切开关节囊。分离股骨颈周围的肌群时,特别要注意避免损伤骨膜下的支持带血管。一旦复位成功,用克氏针进行临时固定,然后屈曲和旋转髋关节检查'自折复位情况,特别是股霄'距的复位。
· 成人型的股骨近端髓内钉禁用于治疗儿童转子间或转子下骨折。
由于Nancy 等发明了弹性髓内钉,儿童股骨干骨折的治疗理念在过去10 年里发生了革命性改变。弹性髓内钉适于治疗从3 岁到青春期的绝大多数儿童骨折患者。简单横断骨折、短斜行骨折和螺旋型骨折均是弹性髓内钉的适应证(图4-4-16 ,视频4-4-1 )。 c型复杂骨折常规用外固定架治疗,有经验的医生也可以用弹性髓内钉治疗该型骨折。由于应用弹性髓内钉可以较好地保护软组织连续性,因此骨折愈合较快 。


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