《原则篇—AO理念和基本原则》【013-B】骨科器械 PFNA

发表时间:2019-10-20 20:16
《原则篇—AO理念和基本原则》【013】


(三)骨筋膜室综合征


骨筋膜室综合征是指在闭合的筋膜间室或骨筋膜间室压力升高, 从而造成局部组织缺血, 这将危及神经血管功能 。
1.机制与局部病理改变
在处理伴有软组织损伤的闭合性骨折时,不应该低估骨筋膜室综合征的威胁。其产生的机制是由于在一个闭合的骨筋膜室内肌肉内部压力升高,并超过微循环灌注压。原因可能为外源性压迫( 如石膏过紧);或由于长时间缺血,再灌注损伤时引起血量增加);或由于长时间缺血, 再灌注损伤时引起血管通透性异常,导致血管周围渗出或水肿 (图1- 6-2 ,图4-1-3) 。如果由于组织内压升高造成对微循环的损伤持续存在,那么由于缺氧造成的严重的不可逆的神经肌肉损伤将导致肌肉坏死和神经脱髓鞘。

原来,学者们认为骨筋膜室的内压|阈值是恒定的,即肌内压大于30 mmHg 。然而现在学者们发现关键因素是收缩压( dBP ) 与肌肉压(IMP ) 的差值,这决定了平均肌肉灌注压(MPP)。
  • 肌肉灌注压=收缩压-肌内压
如果肌肉灌注压低于30mmHg ,低氧或厌氧细胞将进行代谢。一定要了解血压对于灌注压是有直接作用的。伴有低血压和低氧血症的多发创伤患者容易引起骨筋膜室综合征。其他容易引起骨筋膜室综合征的损伤有:伴有周围组织缺血的血管损伤,高能量损伤,严重的软组织碾压伤,以及胫骨的粉碎性骨折 。任何治疗的目标都是通过筋膜室切开达到筋膜室的迅速减压,从而使得毛细血管床达到再灌注。
2.临床表现
骨筋膜室是一个由骨骼和深筋膜构成边界的解剖腔隙,其中包含一个或者多个肌腹。另外,周围的肌膜、皮肤和紧束的敷料也可以围成这样一个密闭的空间。一旦肌肉组织水肿,这些相对缺乏延展性的间室边界将导致间室内的压力升高。
对于意识清醒的患者诊断骨筋膜室综合征是靠临床症状,即一般的止痛药物无法缓解的持续的肌肉缺血样疼痛。在间室内走行的神经会因缺血出现其支配区域的麻木或刺痛。表达这些症状时患者必须是清醒、合作的,即该患者的知觉及意识没有被外伤、酒精(乙醇)或者毒品所改变。
临床检查会发现张力性肿胀的间室,触碰会产生疼痛,而被动牵拉走行于间室内的肌胞也会导致疼痛。虽然没有特异性,但是这个体征对于诊断还是有帮助的。走行于间室内的神经支配区的感觉缺损可能会出现,也可能不会。而肌力的下降会出现较晚。即使是出现骨筋膜室综合征,脉搏依然可能触及。因为在血压正常的患者肌内压是很少能超过收缩压的。但是对于无意识的患者一旦排除其他原因(如低血容量)造成的持续的无法解释的心动过速,应该考虑可能为骨筋膜室综合征的表现。
如果间室内压力超过该患者的阈值持续足够的时间,将出现组织坏死。未经治疗的或者漏诊的骨筋膜室综合征患者会发展成为缺血性肌挛缩,即Volkmann 挛缩。这将表现为肢体的挛缩并且丧失功能。外科医生必须清楚所有的四肢创伤都可能出现骨筋膜窒综合征。它最容易出现于高能量损伤或者碾压伤后,但是也可以继发于简单的损伤甚
至不伴有骨折的损伤。使用抗凝药物的患者和年轻男性患者容易合并骨筋膜室综合征,可能的原因为年轻男性患者的筋膜相对肥厚和弹性较差。骨筋膜室综合征也可以出现在缺血的肢体再灌注之后(图4 -1-3) 。这种情况容易发生于昏迷若干小时(如吸毒)的患者和动脉损伤修复之后的患者。因此,对于进行动脉吻合修复之后的患者大部分需要行

预防性远端筋膜切开(图1 -6-3) 。


3.诊断
鉴别诊断包括动脉损伤和外周神经损伤。动脉损伤会出现脉博消失;外周神经损伤是需要进一步排除诊断。不漏诊骨筋膜室综合征的关键在于给予足够的重视。由于症状和体征可能非常隐蔽,外科医生必须非常仔细。护士和救生员必须清楚止痛药物是可以掩盖骨筋膜室综合征的症状的,这种情况在手术后患者控制镇痛(PCA) 时很容易发生。控制镇痛时如药物需要剂量过大才能止痛,提示患者可能出现骨筋膜室综合征。

图1-6-3 间室内压力升高的后果。在行筋膜室切开减压后组织复原。
4.治疗
早期处理应去掉所有敷料并抬高患肢,使其高于心脏水平(使组织得到最大的灌注压)。
骨筋膜室综合征需急诊行筋膜室切开。
在创伤的患者中,经皮进行筋膜室减压是不合适的,因为只要皮肤完整,就会构成一种限制性膜结构,使得骨筋膜综合征持续存在。
骨筋膜室综合征在下肢外伤中比较多见(图1-6-4 ) 。所有的4 个下肢筋膜室都可以通过Mubarak 双切口切开术[ 18 J 或Matsen JlII 骨旁皮肤筋膜切开术[ 12 ]得到减压。血管外科常用的陈青切除对筋!民室进行减压对于夕忏妇患者是不适用的。即使是骨筋膜室综合征可通过现测量组织、内压来诊断。这对于诊断那些由于颅脑外伤或者毒品过量无法准确进行临床检查的患者非常有效。由于组织内压升高会先于症状体征出现,故组织内压测量可以发现骨筋膜室综合征前期的表现。该法也可以用来监测术后高危患者群。压力测量有很多的方法。灌注法最简单且可以持续观察,但是会加重症状,其压力阈值也高于其他方法。虹吸法通过放置在导管内的细的感应器持续开放进行测量。棍棒法比较简单可靠,但对于仪器的要求较高。近来发明了细导丝和l筋膜室内压力传感器。这些仪然简单可靠,可对围手术期患者进行持续的监测 。
只有1-2个筋膜室的压力7'1 高,也必须行下版全部4个
筋膜室的减压。在四肢创伤中,骨筋膜室综合征可以
发生在旧可部位。
(四)软组织创伤的全身改变

严重的软组织创伤可以破坏局部的微循环并损伤细胞结构, 也可以通过释放炎性细胞因子( TNF 一α 、IL - l 、IL - 6 、IL -1O ) 引起明显的全身炎症反应。它会在各个器官影响血管内皮,导致多形核中性粒细胞移动、定植、活化, 增加血管的通透性,间质水肿,以及炎症反应。全身炎症反应综合证(SIRS ) 可以造成多都官的损害,即多器官功能不全(MODS)。这些损伤不仅局限于肺(ARDS)、肝、胃肠道、肾、心脏、中枢神经系统等器官,也会作用于整个免疫系统:败血症仍然是造成患者死亡的主要原因。因此,软组织损伤后的病理生理改变是一系列改变的最终结果。


(五)软组织损伤的急诊评估
1. 病史
为了选择正确的治疗手段和时机, 医生应该知道创伤发生的时间、地点和方式。例如,因交通事故而被长时间因于车内,可能因挤压而发生骨筋膜室综合征;在牲畜棚内受到外伤,感染的概率就会增加。最重要的是了解创伤外力的大小和方向,或者说造成外伤的能量情况。这决定了损伤的程度以及诊治的流程。创伤的外力越大,损伤越严重,
患者的预后越差。

图1- 6- 4 筋膜室减压后的临床照片。
a 存活的肌肉。
b 间室内所有的肌肉坏死。


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