《原则篇—AO理念和基本原则》【014-A】吉美瑞医疗 PFNA

发表时间:2019-10-21 09:16
(五)软组织损伤的急诊评估
1. 病史
为了选择正确的治疗手段和时机, 医生应该知道创伤发生的时间、地点和方式。例如,因交通事故而被长时间因于车内,可能因挤压而发生骨筋膜室综合征;在牲畜棚内受到外伤,感染的概率就会增加。最重要的是了解创伤外力的大小和方向,或者说造成外伤的能量情况。这决定了损伤的程度以及诊治的流程。创伤的外力越大,损伤越严重,
患者的预后越差。

图1- 6- 4 筋膜室减压后的临床照片。
a 存活的肌肉。
b 间室内所有的肌肉坏死。
2 血管损伤情况
评估所有的下肢损伤时必须要明确是否伴有血管损伤。体检时必须注意患肢外周脉搏搏动、皮温和毛细血管的充盈状态, 并和健侧进行对比。虽然脉搏消失提示可能存在血管损伤, 但是脉搏存在及毛细血管充盈良好并不代表血管没有损伤。对患侧和健侧进行多普勒超声检查可以用来初步诊断,也可以使用臂-踝指数( ABI )。对从病史、体格检查或者骨折类型上提示可能存在血管损伤的病例,应立即请血管外科会诊。处理的策略包括,应在血管放射科行急诊血管造影,手术台上即刻血管造影,或者直接对损伤的血管进行探查。方法选择取决于医院的设施和诊疗方案。
3 神经损伤情况
对多发创伤或者意识丧失的患者无法进行神经功能评估。但对于疼痛刺激的反应以及神经反射的检查可以初步判断比较大的损伤。这些检查必须多次反复进行,因为对于严重外伤的患者,正确判断主干神经的损伤是选择保肢和截肢的决定因素。
4 软组织状况
闭合性骨折的软组织损伤不如开放性骨折明显,但是两者同样非常重要。闭合性骨折的软组织损伤评估更加困难,并且其严重程度容易被忽视。简单的表皮挫伤表示表皮的物理屏障遭到破坏, 可以发展成为深部感染。而对其治疗的挑战和遇到的困难远较单纯的皮肤贯通伤为重。
开放性骨折时,伤口通常会在事故现场用清洁敷料包扎,直到患者进入手术室这些敷料才能被打开。只有在手术室的清洁环境下,软组织的损伤情况才能被彻底检查(有些作者只允许打开敷料一次,以便拍照制订手术计划) 。
伤口的污染程度是非常重要的信息, 它不仅决定整个治疗的过程,也决定损伤的预后。异物和尘土颗粒可以对伤口的污染程度提供有用的信息,并且可以帮助外科医生对其进行分级。高能量枪伤和农活中外伤是污染较严重的损伤。
经过清洗和清创等正规的外科皮肤准备后,创面被切除,必要时甚至需要扩创。轻柔的操作和细心的观察可以帮助医生判断骨折以及软组织损伤的情况。外科清创也可以作为一种诊断手段,即在切除表皮的边缘、皮下脂肪、肌肉及筋膜组织时判断其活性和出血情况。对于软组织损伤的最终评估应由一名高年资外科医生进行,因为这将决定治疗方案及选择何种内植物来固定骨折。
骨筋膜室综合征最常见于小腿, 也可发生于前臂、臀部、大腿、手及足部。骨筋膜室综合征可以发生于外伤或手术后几天内的任何时间。
5 骨折的评估
清创时应仔细观察骨折块与周围软组织的关系以及血供情况,同时结合X 线片得到的信息, 对创伤作出全面的评估。X 线片所示的骨折类型可以对软组织损伤提供间接的信息,同时可以判断是否存在异物、灰尘,可以观察软组织密度以及骨折部位周围或远端是否含有空气。
6 治疗流程
对于骨折伴有软组织损伤的评估和治疗的具体流程参见图1-6-6。

图1- 6 -6 骨折伴有软组织损伤的治疗流程( 改良自Waydhas 及Nast-Kolb ).



(六) 伴有骨折的软组织损伤的分型
软组织损伤的分型应该涵盖所有的重要因素,并且可以指导选择治疗方案。它可以通过避免治疗中不必要的差错有效地减少并发症, 并在某种程度上判断预后。这样做还可以比较并改进标准化的治疗方案。最常用的是Gustilo - Anderson 分型和Tscheme 分型。
1.开放性骨折的Gustilo 分型
在对1025 例开放性骨折进行回顾性和前瞻性分析的基础上. Gustilo 和Anderson 提出了他们的分型方法。最初分为3 型,但是在临床实践过程中Gustilo 、Mendoza 和Williams 又将最重类型的(III型)损伤进一步分为A 、B 、C 3 个亚型。
  • I 型: 伤口清洁,小于1 c m,污染程度无或轻。伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。骨折类型简单(如螺旋型骨折或者短斜行骨折) 。
  • II 型 : 损伤皮肤伤口大于1 cm , 但是周围组织无或轻微挫伤。无肌肉组织坏死。骨折严重程度中等,也可以为严重骨折。
  • III型:严重的软组织损伤,常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。多为复杂骨折且极不稳定。
由于III型中混杂了很多不同的因素, Gustilo 又进一步将其分为3 个亚组。
  • IIIA型:通常为高能量损伤。尽管软组织有很大面积的裂伤, 但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖(与AO分型的IO2 型相同,图1-6-13 c 、d ) 。
  • IIIB型:大面积软组织缺损伴有骨膜剥落及骨外露。此类损伤通常伴有严重的污染(与AO 分型的IO3型相同,图1-6-1 4c) 。
  • IIIC型: 伴有动脉损伤,并需要进行修复的开放骨折。与骨折类型无关(与AO 分型的IO4型相同, 图1-6-15 ) 。
3.闭合性骨折的Tscherne分型
闭合性骨折o级( Fr.C 0 ) : 间接暴力造成的简单骨折, 无或轻微软组织损伤。典型的如因滑雪损伤而引起的胫骨螺旋型骨折。
闭合性骨折 I 级( Fr.C 1 ):浅表挫伤或磨损,骨折类型可为简单型,也可为中、重型。典型病例为旋前外旋型踝关节骨折脱位:内踝部软组织被骨折片刺伤。
闭合性骨折 II 级(Fr. C2) : 直接暴力造成深部污染性擦伤及局部组织或肌肉挫伤。临界骨筋膜室综合征属于该型。导致该损伤的骨折类型为横行骨折或复杂骨折。典型病例为汽车保险杠直接撞击造成胫骨多段骨折。
闭合性骨折回级III级( Fr.C 3 ):广泛的皮肤挫伤,肌肉组织破坏,皮下组织剥落(闭合性脱套伤) 。典型的骨筋膜室综合征和血管损伤属于该型。骨折类型多为复杂型。

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