骨折治疗的AO原则【010】

发表时间:2018-12-23 10:58

"只有当一种分类方法既能描绘出骨折的严重程度,又能为评估和治疗提供依据时,才称得上是有用的分类。"   Maurice E Müller


一、引言


损伤的部位和损伤的严重程度是影响骨科医生选择治疗方法和影响患者解剖结构和功能恢复的重要因素。这两个因素经常是根据受伤当时的情况和继发的骨软组织损伤程度被归类。在本节中,我们将重点阐述骨折分类系统的意义和实际应用。对软组织损伤的分类将在本章第六节中讲述。

骨折的分类有多种用途。它可以促进医生之间的沟通, 帮助病历资料归档和研究。因为需要应用于临床,因此骨折分类对骨折的预后要有预知作用,并且能够帮助医生制订治疗计划。临床工作例如治疗评估、调查计算、学习研究的基本要求是数据的完整可靠,这就要求临床数据必须采集完整、表达清晰和处理简便。人们已经发明出很多的骨折分类方,但其中只有一小部分在临床上得到应用,而仅有更少的一部分分类方法能够经得起临床的严格考验。这其中就包括Müller 的AO分类法。

在AO 成立之初, AO组织就开始寻找并记录AO成员经治的骨折病例。


  • AO 组织这样做的一个主要原因就是要进行病例的质量控制。


在AO 开始这项工作的年代,医学界需要对当时看起来有些激进的治疗方法进行效果和风险的评估。当信息量不断增加时,对数据进行汇编的需要就变得迫切起来。这样一来,数据便可以很容易地得到补充或者提取,这也就意味着一个切实可行的骨折分类法是需要不断改进的 。当然,骨折分类对人们来说并不是什么新鲜事物;


相反,几乎每种骨折都会有至少一种独有的分类方式,而且这种分类方式具有较强的临床应用价值。但是,这些分类通常较为独立而缺乏相互协调,已经证明它对不同方法治疗结果之间的比较没有什么帮助。我们真正需要的分类不仅能够得到广泛的应用, 并且需要人们能够理解和接受。因此Maurice EMüller 和他的同事们共同着手进行这项历史性的工作,并创立了长管状骨骨折的Müller AO 分类。


到目前为止, Müller AO 分类法在世界上已被翻译成多种文字。部分内容已经在第一、第二版AO 手册中呈现。第一部完整版的Müller AO 分类是用法语写成的《 AO 分类》( classification AO des fractures ) ,随后是英语版的《骨折通用分类》( CCF ),这两部都是Müll er等所著。随后,多种多样印有骨折分类摘要的使用手册出版, CD 版的分类法也开始发行。长管状骨骨折的Müller AO 分类系统被不断地扩展,增加了关于骨盆和脊柱的骨折分类。而像足部骨折的分类仍在研究当中。最近一期的分类法是在1996年《 Journal of Orthopaedic Trauma》《骨创伤杂志》第十期的增刊上发表的 。这一版的分类增加了许多小骨骨折的分类,使小骨骨折的分类更加完整。AO 基金会为此创立了一个委员会来保证Müll er AO/OTA 分类的质量和延续性。AO 以本节重点讨论的原理为依据,以强调提出合理的科学依据为基础,一直在继续着对其余部分骨折的分类工作。近期, AO 对长管状骨和儿童骨折的Müller AO 分类在进行了初期科学有效性分析(将在本节中讨论)后提出了修正方案 。本节将介绍AO 分类在长管状骨骨折中的应用原则, 并且介绍最近对儿童长骨骨折分类的改编情况。对于除长管状骨以外的骨折分类,读者可以参考表1-5-1 , 同样也可以参阅本书第二篇的相应章节。美国骨创伤协会( OTA )使用的这部分代码见图1-5 - 1 。

因1-5-1 AO/OTA 骨折分类系统,用数字来标定骨的3个节段骨折的解剖、定位。


1 MUller AO 分类在通用版本和OTA 版本中对于某些骨的代码有差异,而这些差异在2005 年已经统一。

2 这部分骨的骨折分类进展、修订和验证方案将由AO分类l监督委

员会负责。


二、长管状骨骨折的AO 分类原则


( 一) AO 分类的总体结构和特点


任何一种分类方法都应该能够进行数据的获取、存储和检索; Müller 的分类系统可以提供一个框架, 在这个框架中外科医生可以认识、识别和描述长管骨骨折。它不仅可以用来记录骨折, 还可以帮助医生们从生物力学和生物学角度来了解骨折的发生和发展过程。


  • 这个分类系统以准确定义的命名法为基础, 而这个命名的规则可以使医生在描述骨折的时候能够尽量详细以满足临床工作的需要。这种描述骨折的方法是骨折分类的关键, 由此形成了使用字母数字编码骨折的基础, 方便了数据的存储和研究。


如果医生准备充分地利用这个分类系统,那么首先要做的就是识别Müll er所谓的"骨折的本质" 。它是每种骨折具有的独特的特点,并且使得每种骨折都能归入到特定的类型中而不是其他类型。外科医生们面临的挑战则是如何用语言来描述、编码,骨折主要的特点是什么以及哪些特点能够决定该骨折的治疗和(或)预后。


骨折的分类和l诊断是一个持续不断的过程,这个过程的进展程度取决于在特定的时间里外科医生所能获取信息量的多少。只有当有关骨折的所有信息都搜集完全的时候, 骨折的分类才是最终和完整的。但这并不是它作为临床信息的最后作用,在此基础上,分类可以帮助医生确定治疗方案。骨折是通过结合解剖部位和形态学特点来进行诊断的。对一种具体的骨折来说,下面所列问题的答案都会提供一个详尽的描述,就如同"五部分"字母数字编码一样(图1 - 5-2 ) 。它是由骨折的部位(骨的节段) ,然后是骨折的类型, 最后是骨折的形态学特点所组成的。


图1 - 5 - 2 长管状骨骨折Müller AO 分类的字母数字结构


  • 每一根主要的长骨( 如肱骨), 每一个特定的解剖区域(如手部),以及骨的每一个区域(节段) 均被命名和编号。长骨被分成3 个节段( 图1- 5- 1 ) 。随之, 每个骨的节段被分为3 组, 每一组下分成3 个亚组, 每一亚组下又分为3 个次亚组,从而产生了个三角形的等级结构。

根据骨折形态学的复杂程度、治疗中的预计困难和可以预见的治疗效果将这些组和亚组按照升序进行排列。因为每天临床应用和工作交流的需要,本章节的讨论范围将主要限制在骨、节段、骨折类型和分组的分类上。



(二)骨折位置的描述:骨和节段


骨折的描述或诊断必须能够使外科医生作出合理的治疗,能够让医生使用标准的逻辑术语对骨折的情况与其他医生进行交流。骨的描述和编码由传统的方法决定。通过图1-5-1可以一目了然。骨折的描述方法是这样的: 前面用其解剖名词来命名,接下来是骨折线的部位。将这种描述用字母数字编码法的前两个数字来表示。需要注意的是,像尺挠骨、胫腓骨这样的双骨在分类中是作为一块长骨来命名的(表1-5-2) 。

对每一个节段的确认需要考虑得更多一些(图1-5-3 ) 。每一块长骨都分成3个节段( 表1-5-3) 。

成人的髌骨和踝骨骨折分类是个例外。在踝关节骨折中,因为踝骨与胫腓骨解剖关系的特殊性,以及Weber踝关节骨折分类在世界上的广泛应用,因此踝骨在AO 分类中被划分为胫腓骨的第四个节段。


儿童的长骨分为骨干、2个干骺端和2个骨骺(图1-5-4 )(参阅第四章第四节第二部分相关内容) 。与儿童不同的是,成人的骨骺和干骺端是1个节段。因此,如前文所描述的一样,成人的长骨分为3 个节段。为了区分中段和2个末段的界限而将末段定义如下:以骨骺端最宽部分的长度为边长在骨骺端做正方形,则正方形区域内就是末段,例外:股骨近端(31 - )和踝关节( 44一) ,见图1-5-3 。


成人的髌骨和踝骨骨折分类是个例外。在踝关节骨折中,因为踝骨与胫腓骨解剖关系的特殊性,以及Weber踝关节骨折分类在世界上的广泛应用,因此踝骨在AO 分类中被划分为胫腓骨的第四个节段。


儿童的长骨分为骨干、2个干骺端和2个骨骺(图1-5-4 )(参阅第四章第四节第二部分相关内容) 。与儿童不同的是,成人的骨骺和干骺端是1 个节段。因此,如前文所描述的一样,成人的长骨分为3 个节段。为了区分中段和2个末段的界限而将末段的界限而将末段定义如下:以骨骺端最宽部分的长度为边长在骨骺端做正方形,则正方形区域内就是末段【例外:股骨近端(31-)和踝关节(44-),见图见图1-5-3】 。


为了将骨折的节段进行划分就必须确定骨折的中心。对于简单骨折来说,斜行骨折和螺旋型骨折线的中点很明显就是骨折的中心。对于横行骨折就更明显了。楔形骨折块的中心在楔形骨折块的最宽部分,或者复位以后楔形骨折块的中点。对于复杂骨折来说,只有复位后将所有的骨折块都考虑在内才能确定骨折的中心。这样的话可能会迫使医生在治疗后对骨折进行分类,实际上医生通常是根据普遍接受的针对复杂骨折的指导方法来选择治疗方式。有移位的关节骨折可以分类到末段骨折类型中去,而不必注意其骨干的骨折类型,因为关节骨折对治疗和预后来说都是最重要的。


这套为儿童骨折进行改编的分类系统考虑到了儿童骨折的特点(图1 - 5 -4)的。解剖与4 根长骨及其3 个节段相对应。而骨折的部位进一步分为骨折( E) 、干骺端( M) 和骨干(D) 。骨折的形态学特点则通过特定类型儿童骨折编码、骨折严重程度编码以及特殊类型骨折移位的附加编码来记录(参阅第四章第四节相关内容)   。


(三)骨折形态的描述·类型、分组、亚组、限定语和修饰语


骨折的形态特点需要用精确的语言来定义,从而使手术医生能够确定骨折的类型、分组和亚组。

图1-5-3 骨折的解剖定位。解剖定位由两个数字来标识,一个表示骨, 一个表示骨的节段(尺烧骨和胫腓骨一样被划作一块骨)。踝关节分类(44- )是个例外。长骨的近端和远端的定义是以骨骺端最宽部分的长度为边长在骨骺端画正方形,则正方形区域内就是骨的末端(近端或远端) [ 例外:股骨近端( 31- )和踝关节( 44 - ) ] 。




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